Rejestracja nowego Pacjenta

Formularz rejestracji nowego pacjenta – pierwsza wizyta w Klinice IZWW.
Pacjenci posiadający już kartę w Klinice IZWW mogą umawiać kolejne wizyty w dedykowanym do tego formularzu.

  • 1

    Wypełnij formularz

    Wybierz usługę oraz podaj swoje dane.

  • 2

    Weryfikacja danych

    Potwierdź swoje dane kodem SMS.

  • 3

    Potwierdzenie rejestracji

    Potwierdzenie utworzenia Karty Pacjenta.

Wybierz usługę

Dane osobowe pacjenta

Podaj imię
Podaj nazwisko
PESEL jest nieprawidłowy
Podaj kod pocztowy
Podaj miejscowość
Wybierz województwo
Podaj nazwę ulicy lub miejscowości jeżeli brak ulicy
Podaj numer budynku
Podaj poprawny numer telefonu (format: +48XXXXXXXXX).
Podaj poprawny adres e-mail

Zgoda na informowanie i udostępnienie dokumentacji

Na podstawie art. 9 ust. 3 oraz art. 26 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.) oświadczam, iż nie wyrażam zgody na:

  • udzielanie wszelkich informacji o moim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach badań oraz rokowaniu,
  • udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia oraz udzielonych mi świadczeń zdrowotnych osobom trzecim.

W przypadku wyrażenia zgody, wskaż osobę upoważnioną do uzyskiwania informacji i/lub wglądu w dokumentację medyczną:

Podaj imię i nazwisko osoby upoważnionej.
PESEL jest nieprawidłowy
Uwaga: upoważnienie może zostać w każdej chwili zmienione lub cofnięte.

Zgody wymagane

Zaznacz zgodę na przetwarzanie danych.
Potwierdź akceptację regulaminu i polityki prywatności.
Potwierdź prawdziwość danych.